姓名

Name

性别

Sex

近期直边

正面5厘米

免冠白底

彩色照片

出生日期

Date of birth

出生地点

Place of birth

工作单位

Name of shipowner

职务

Post

以下均由检查医师填写，涂改无效

The following items to be filled by doctors,noalternation.

1.五官系统（eyes,ears ability of speech）

医师签名(Signanture of doctor)

电测听力: 左      右

裸眼视力: 左      右

辩色力

自然听力: 左      右

矫正视力: 左      右

暗适应

视野:水平    度/垂直   度

立体视觉       “

其它眼疾

语言能力：

2.外科（Surgical deparment）

医师签名（Sinature of doctor）:

身高

体重

皮肤

脊柱

四肢

其他：

3.呼吸系统（respiratory system）

医师签名（Sinature of doctor）

呼吸音

胸部X透视

职业禁忌症：

4.消化系统(digestive system)

医师签名（(Signanture of doctor)

肝脏

脾脏

淋巴

甲状腺            B型超声波检查：

职业禁忌症：

5.心血管系统（heart and blood system）

医师签名（(Signanture of doctor)

血压：      /       Kpa(_     /        mmHg)

心率           次/分钟

心电图

职业禁忌症：

6.沁尿生殖系统（urinary & genital system）

医师签名（(Signanture of doctor)

职业禁忌症：

7.神经、精神系统（nervers & mental system）

医师签名（(Signanture of doctor)

职业禁忌症：

化

验

检

查

肝功能

表面抗原

尿常规

血常规

大便细菌培养

既往病史（各科医师均可询问并签名）：

血型

医师结论：                                                   医生签名：